Umsókn um akstursþjónustu

Almennar upplýsingar

Hvers eðlis er umsóknin?

Umsækjandi er:



Umsækjandi

Tengsl við umsækjanda






Aðstæður á heimili:

Fyrirhuguð erindi:




Notar umsækjandi hjálpartæki?




Þarf umsækjandi aðstoð til að komast í og úr akstursþjónustubíl?

Hefur umsækjandi fylgdarmann með sér?

Hefur umsækjandi aðgang að bíl?

Getur umsækjandi keyrt bíl?

Eftirfarandi fylgiskjölum mun ég skila til starfsfólks Félags- og skólaþjónustu A-Hún, annaðhvort á pappír eða í gegnum Signet transfer:

  • Læknisvottorð
  • Önnur nauðsynleg gögn sem kallað er eftir

Skilmálar

Með umsókn þessari votta ég að allar upplýsingar sem ég veiti í sambandi við umsókn þessa eru réttar og starfsfólki Félags- og skólaþjónustu A-Hún er heimilt að afla sér nánari upplýsinga um mína þjónustuþörf hjá fagaðila sem til þekkir. Einnig skuldbind ég mig til að gera grein fyrir þeim breytingum sem kunna að verða á högum mínum og/eða varðandi þær upplýsingar sem ég gef í sambandi við þessa umsókn.

Mér er einnig kunnugt um að allar þær upplýsingar sem ég hef gefið verða skráðar í tölvu ásamt öðrum þeim upplýsingum sem starfsfólk Félags- og skólaþjónustu A-Hún kunna að afla sér.

Samþykki skilmála